Viagra, Cialis o Levitra: quale scegliere

La domanda arriva sempre nella stessa forma: qual è il più forte. La risposta è che non è la variabile giusta. Sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil appartengono alla stessa classe, bloccano lo stesso enzima e nei confronti diretti danno tassi di risposta sovrapponibili. Quello che cambia è la farmacocinetica: quanto tempo serve perché facciano effetto, quanto a lungo restano, quanto li disturba un pasto. Da lì, e non dalla potenza, dipende quale conviene a chi.

Lo stesso meccanismo, quattro farmacocinetiche

Tutti e quattro inibiscono la fosfodiesterasi di tipo 5, l'enzima che degrada il GMP ciclico nel corpo cavernoso. Il risultato è che il segnale di vasodilatazione generato dall'eccitazione dura più a lungo. Da questo deriva il fraintendimento più comune: nessuno dei quattro produce un'erezione da solo. Senza stimolazione sessuale non accade nulla, e il paziente che ha preso la compressa e ha aspettato in poltrona conclude che il farmaco non funziona.

Come si sceglie, per situazione

Rapporti occasionali e programmabili

Il sildenafil è la scelta più economica e la molecola con la casistica più ampia. Chiede solo di rispettare due regole: a stomaco non pieno, e con mezz'ora o un'ora di anticipo.

Chi non vuole programmare

Qui il tadalafil non ha concorrenti. Una compressa da 10 o 20 mg copre un fine settimana; la dose quotidiana da 5 mg slega del tutto la pillola dal momento del rapporto, che è il motivo per cui nei questionari di preferenza molti uomini la scelgono anche quando entrambe le molecole funzionano. Il contrappeso è che un effetto indesiderato, se compare, resta per tutta la durata del farmaco.

Chi mangia fuori o cena tardi

Il pasto ricco di grassi riduce e ritarda l'assorbimento del sildenafil in modo rilevante, e la cena al ristorante è una delle cause più banali di insuccesso apparente. Tadalafil, vardenafil e avanafil sono meno condizionati.

Chi ha bisogno che agisca in fretta

L'avanafil è la molecola con l'inizio più rapido, un quarto d'ora in una parte dei pazienti, e con un profilo di effetti vasodilatatori leggermente più contenuto. Non ha ancora, in Italia, la disponibilità di equivalenti a basso costo delle altre tre.

Chi ha il diabete

La disfunzione erettile del paziente diabetico risponde peggio a tutta la classe, per la componente neuropatica e vascolare. Il vardenafil ha dati favorevoli in questo gruppo, e il tadalafil quotidiano ha il vantaggio di non richiedere la pianificazione in un paziente che spesso ha più di una terapia da gestire.

Chi ha anche sintomi urinari

Scelta obbligata: il tadalafil 5 mg è l'unico della classe autorizzato in Italia anche per i sintomi dell'ipertrofia prostatica benigna. Un uomo che ha insieme getto debole, nicturia e difficoltà erettile tratta due problemi con una compressa.

Chi ha avuto effetti indesiderati

Gli effetti seguono la distribuzione dell'enzima nei tessuti, quindi cambiare molecola dentro la classe può funzionare. Il mal di testa e il rossore al volto sono comuni a tutte; i disturbi visivi lievi, come l'alone azzurrognolo, sono tipici del sildenafil per la sua affinità residua con la PDE6 della retina; il mal di schiena e il dolore muscolare appartengono soprattutto al tadalafil; la congestione nasale è di tutte. Chi non tollera il sildenafil ha buone probabilità di tollerare il tadalafil, e viceversa.

Quello che non cambia da una molecola all'altra

Le controindicazioni sono di classe e non si aggirano scegliendo un'altra compressa.

• Nitrati in qualunque forma, compresi i cerotti, gli spray sublinguali e il nitrito di amile delle fiale ricreative: l'associazione provoca un crollo pressorio e il divieto è assoluto.
• Riociguat e altri stimolatori della guanilato ciclasi: stessa logica, stesso divieto.
• Infarto o ictus recenti, angina instabile, aritmie non controllate, ipotensione, scompenso cardiaco grave: serve prima una valutazione cardiologica del rischio legato all'attività sessuale.
• Alfa-bloccanti per la prostata: non è un divieto, è una cautela. Si inizia dalla dose minima e si distanziano le assunzioni.
• Storia di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, o retinite pigmentosa: la classe non si usa.
• Insufficienza epatica o renale severa: le dosi si riducono, non si mantengono.

Vale per tutte anche l'avvertenza d'urgenza: un'erezione dolorosa che supera le quattro ore è un priapismo e va trattata in pronto soccorso entro poche ore, perché oltre quel limite il danno al tessuto diventa permanente.

Efficacia: che cosa dicono i confronti diretti

Gli studi che mettono le molecole una contro l'altra non individuano un vincitore sull'efficacia: la quota di pazienti che ottiene rapporti soddisfacenti si colloca attorno al sessanta-settanta per cento con tutte, più bassa nel diabetico e in chi è stato operato di prostatectomia radicale. Dove invece emergono differenze è nelle preferenze espresse dai pazienti, e lì la durata pesa più di qualunque altro parametro. Tradotto in pratica: provare la seconda molecola ha senso per tollerabilità e per stile di vita, non nella speranza che sia più potente.

Quando sembra che non funzioni

Prima di dichiarare il fallimento di un inibitore della PDE5 vanno escluse sei cose, nell'ordine.

1. Troppo pochi tentativi: la valutazione si fa su almeno sei-otto tentativi, non su uno.
2. Dose non titolata: si è rimasti alla dose iniziale senza salire.
3. Nessuna stimolazione sessuale: il farmaco non la sostituisce.
4. Pasto grasso o alcol in quantità: l'alcol è esso stesso un depressore dell'erezione.
5. Testosterone basso non corretto: in quel caso la classe risponde male finché l'ipogonadismo non viene trattato.
6. Causa non affrontata: farmaci in corso, in particolare alcuni antidepressivi e antipertensivi, fumo, sindrome metabolica, disturbi del sonno, componente ansiosa. La pagina sulla disfunzione erettile elenca che cosa cercare.

Un punto che vale ripetere: se il problema non è l'erezione ma il tempo, nessuna di queste molecole è la risposta. L'eiaculazione precoce ha un farmaco proprio, la dapoxetina, e un percorso proprio.

Il prezzo

Tutti e quattro sono in fascia C, quindi interamente a carico di chi acquista, e tutti richiedono la ricetta ripetibile. Sul costo pesano molto più la scadenza brevettuale e la dimensione della confezione che la molecola: sildenafil, tadalafil e vardenafil hanno equivalenti e le confezioni grandi abbattono il costo per dose, l'avanafil no. Le singole schede riportano i prezzi di riferimento per confezione; che cosa significano fascia C, ricetta ripetibile e diritto di sostituzione è spiegato nella pagina su ricetta, fascia di rimborso e prezzo.

Che cosa non appartiene a questo confronto

Gli integratori «naturali» per l'erezione non contengono inibitori della PDE5 quando sono regolari, e quando funzionano è perché ne contengono senza dichiararlo, che è il motivo per cui vengono periodicamente ritirati. Il Kamagra oral jelly contiene sildenafil ma in Italia non è un medicinale autorizzato e non ha un canale legale di vendita: dove si verifica chi vende è spiegato nella pagina sulla farmacia online autorizzata.

Domande frequenti

Si possono alternare due molecole diverse?

Alternarle in giorni diversi non ha controindicazioni, e qualcuno lo fa usando il tadalafil nel fine settimana e il sildenafil negli altri giorni. Non si associano nella stessa giornata: gli effetti vasodilatatori si sommano e il beneficio no.

Il tadalafil quotidiano dà dipendenza o fa perdere l'erezione spontanea?

No, non esiste né dipendenza fisica né perdita della funzione dopo la sospensione. Esiste una dipendenza psicologica dalla compressa, soprattutto nel paziente giovane con una componente ansiosa prevalente, e si affronta parlandone, non sospendendo il farmaco di colpo.

Dopo quanto tempo si cambia molecola?

Dopo aver portato la prima alla dose massima tollerata e aver fatto almeno sei-otto tentativi corretti. Cambiare prima significa ripartire da zero senza sapere se la prima avrebbe funzionato.

Serve la visita, o basta la ricetta del medico di base?

La ricetta la può fare il medico di medicina generale. La valutazione però ha un valore proprio: la disfunzione erettile è spesso il primo segno di una malattia vascolare, e pressione, glicemia, assetto lipidico e testosterone dicono cose che la compressa nasconde.

Fonti

Linee guida EAU su salute sessuale e riproduttiva; schede EMA dei medicinali; riassunti delle caratteristiche del prodotto depositati presso AIFA. Le schede complete sono nella categoria salute maschile della farmacopea.