Calcoli renali

Il calcolo renale si fa sentire quando si muove. Finché resta nel rene può essere muto per anni e comparire per caso in un'ecografia; quando scende nell'uretere e ne blocca il passaggio, l'urina spinge contro l'ostacolo e il dolore arriva in pochi minuti. Un adulto su dieci ne forma almeno uno nella vita, e circa la metà di chi ne ha avuto uno ne forma un altro entro dieci anni. La parte della cura che decide il futuro, per questo, comincia dopo che il calcolo è uscito.

Perché la colica fa male in quel modo

Il dolore non viene dal calcolo che gratta la parete, come si immagina, ma dall'ostruzione: la pressione risale nelle vie urinarie, la capsula del rene si distende, l'uretere contrae per vincere l'ostacolo. Da qui due caratteristiche riconoscibili. La prima è l'andamento a ondate, con picchi che durano dai venti ai sessanta minuti e intervalli in cui resta un dolore sordo. La seconda è l'agitazione: chi ha una colica non riesce a stare fermo, cambia posizione, cammina. È l'opposto di quello che fa chi ha un'infiammazione del peritoneo, che resta immobile perché ogni movimento peggiora, e questa differenza orienta il medico prima di qualunque esame.

Anche il punto in cui fa male racconta dove si trova il calcolo. In alto, appena uscito dal rene, il dolore sta nel fianco e nella regione lombare; mentre scende si sposta verso l'inguine e può arrivare al testicolo o al grande labbro; quando raggiunge l'ultimo tratto, vicino alla vescica, compaiono urgenza, minzioni frequenti e bruciore, e a quel punto molti pensano a una cistite e chiedono un antibiotico. Nausea e vomito accompagnano la colica nella maggior parte dei casi: rene e intestino condividono una parte dell'innervazione, e non significano che ci sia anche un problema digestivo.

Di che cosa sono fatti, e perché conviene saperlo

La composizione non è un dettaglio da laboratorio: cambia la prevenzione, e in un caso cambia anche la possibilità di scioglierli.

La divisione in tipi puri però è una comodità da manuale. Una quota di calcoli è mista, e la combinazione sposta la prevenzione in due direzioni diverse. La rivista ha pubblicato un lavoro originale proprio su questo: l'analisi mineralogica di calcoli raccolti all'ospedale San Carlo di Potenza, condotta al microscopio elettronico e con diffrazione di raggi X, ha trovato in tutti i campioni la coesistenza di weddellite e struvite, una combinazione che lo schema di classificazione allora in uso non prevedeva, e ha proposto di aggiungerla come nuovo tipo. Il testo integrale sta nello studio sui calcoli misti di ossalato e struvite e la loro classificazione. Per chi ha appena espulso un calcolo la lettura è immediata: se contiene struvite c'è un'infezione da germi ureasi-produttori dietro, e bere di più non la risolve. È la ragione per cui il calcolo espulso non si butta.

Gli esami che servono davvero

In urgenza l'esame di riferimento è la tomografia computerizzata senza contrasto a bassa dose: trova calcoli di pochi millimetri, ne dà sede e dimensione, misura la densità — informazione che anticipa quanto saranno duri da frantumare — ed esclude le altre cause di dolore al fianco. L'ecografia resta la prima scelta nella donna in gravidanza, nel paziente giovane e nei controlli successivi, perché non espone a radiazioni; vede bene la dilatazione delle vie urinarie, meno bene il calcolo nel tratto medio dell'uretere. La radiografia diretta dell'addome, da sola, serve a poco: i calcoli di acido urico non si vedono.

L'esame delle urine completa il quadro con tre informazioni. Il sangue nelle urine è presente nella grande maggioranza delle coliche, ma manca in circa un caso su sette, quindi la sua assenza non esclude niente. Il pH orienta sulla composizione: stabilmente sopra 6 va verso i fosfati, sotto 5,5 verso l'acido urico. Nitriti e leucociti segnalano un'infezione che cambia la gestione. Dal sangue servono creatinina, emocromo e indici di infiammazione; calcemia e uricemia si controllano dopo, a distanza dall'episodio acuto.

Un gesto banale vale più di molti esami: filtrare le urine con un colino o una garza nei giorni della colica e portare il calcolo in laboratorio. L'analisi della sua composizione è l'unico dato che permette di impostare una prevenzione su misura invece di una generica. Lo studio metabolico completo, con la raccolta delle urine delle ventiquattro ore, non si fa a tutti: si riserva a chi ha recidive, calcoli bilaterali, un rene solo, esordio in età pediatrica, calcoli di struvite, cistina o acido urico, o una storia familiare importante.

La colica: che cosa funziona nelle prime ore

La prima scelta contro il dolore sono gli antinfiammatori non steroidei, non gli oppioidi: nei confronti diretti controllano la colica almeno quanto la morfina, danno molto meno vomito e abbassano anche la pressione dentro l'uretere. Il paracetamolo è l'alternativa quando l'antinfiammatorio è controindicato; gli oppioidi restano per chi non può usare né l'uno né l'altro. Gli antispastici da soli non bastano. Il calore locale sul fianco aiuta, e non è un placebo: riduce la contrazione della muscolatura liscia.

Un punto controintuitivo: durante la colica non si forzano i liquidi. Riempire il paziente di flebo non accelera l'espulsione, aumenta la pressione a monte dell'ostacolo e quindi il dolore. Si beve normalmente, e si torna a bere molto quando la fase acuta è passata.

La terapia medica espulsiva con un alfa-bloccante — in pratica la tamsulosina, la stessa molecola usata nell'ipertrofia prostatica benigna — rilassa l'ultimo tratto dell'uretere. Il beneficio non è generalizzato: si concentra nei calcoli dell'uretere distale di cinque millimetri o più, mentre sui calcoli piccoli, che escono comunque, aggiunge poco. In Italia è un uso fuori indicazione registrata e va quindi discusso e prescritto dal medico.

Conta anche la sede: un calcolo nell'ultimo tratto dell'uretere esce molto più spesso di uno della stessa dimensione fermo in alto. E conta il tempo. Un'ostruzione lasciata in piedi oltre le quattro settimane può costare una parte definitiva della funzione di quel rene, per cui l'attesa vigile ha una scadenza e prevede controlli, non il semplice sperare.

Quando non si aspetta

Quando il calcolo va rimosso, e come

Tre tecniche coprono quasi tutto. La litotrissia extracorporea frantuma il calcolo con onde d'urto dall'esterno, non richiede anestesia generale e si usa per i calcoli fino a due centimetri, con il limite che i calcoli molto densi e quelli di cistina resistono e che i frammenti devono poi essere espulsi. L'ureteroscopia con laser raggiunge il calcolo per via naturale e lo polverizza: la probabilità di risolvere tutto in una sola seduta è più alta, il prezzo sono un'anestesia e spesso uno stent per qualche giorno. La nefrolitotomia percutanea, attraverso un tramite nel fianco, è la scelta per i calcoli oltre i due centimetri, per quelli ramificati e per quelli del calice inferiore. Lo stent, da solo, non è una cura: è un ponte che tiene aperta la via mentre si decide il resto.

Esiste un solo calcolo che si può dissolvere con i farmaci, quello di acido urico: si alcalinizza l'urina con citrato di potassio o bicarbonato fino a un pH di 6,5–7,2, misurandolo a casa con le strisce, e dove l'acido urico nel sangue è alto si aggiunge l'allopurinolo. In alcune settimane il calcolo può scomparire. Sui calcoli di calcio lo stesso tentativo non funziona e fa solo perdere tempo.

Prevenire le ricadute: quello che cambia i numeri

L'obiettivo si misura, e non è «bere molto»: è produrre più di due litri e mezzo di urina al giorno, che in pratica significa bere fra i due litri e mezzo e i tre, distribuiti nella giornata e non concentrati in due occasioni. L'urina chiara è il controllo quotidiano, gratuito e affidabile.

• Sale sotto i cinque-sei grammi al giorno. Il sodio trascina calcio nelle urine: ridurre il sale abbassa la calciuria più di quanto farebbe togliere il calcio dalla dieta.
• Il calcio non si elimina. È l'errore più diffuso. Un apporto normale, intorno al grammo al giorno, lega l'ossalato nell'intestino e ne riduce l'assorbimento; la dieta povera di calcio aumenta il rischio di ricaduta invece di ridurlo. Diverso è il discorso degli integratori di calcio presi lontano dai pasti, che non hanno lo stesso effetto protettivo.
• Alimenti molto ricchi di ossalato con misura — spinaci, rabarbaro, barbabietola, frutta secca, cacao, tè nero — e preferibilmente dentro un pasto, dove incontrano il calcio.
• Proteine animali moderate e più frutta e verdura: l'eccesso di carne acidifica l'urina e abbassa il citrato, che è l'inibitore naturale della cristallizzazione. Il succo di limone o di lime nell'acqua è il modo più semplice di aggiungere citrato.
• Peso e glicemia. Obesità, insulino-resistenza e diabete aumentano il rischio, soprattutto per i calcoli di acido urico.

Quando l'alimentazione non basta, le urine delle ventiquattro ore indicano il farmaco: un diuretico tiazidico se il calcio urinario è alto, il citrato di potassio se il citrato è basso o nei calcoli di acido urico e cistina, l'allopurinolo se l'acido urico urinario è elevato.

Alcuni farmaci lavorano nella direzione opposta e vanno conosciuti. I diuretici dell'ansa, cioè la furosemide, aumentano l'escrezione urinaria di calcio: nel paziente che forma calcoli il tiazidico ha un effetto, l'ansa quello contrario, e il cambio lo decide chi ha prescritto il diuretico, non il paziente. Fanno la stessa cosa, per vie diverse, il topiramato e l'acetazolamide, che alcalinizzano l'urina e favoriscono i calcoli di fosfato di calcio, e le dosi elevate di vitamina C in integratore, che aumentano l'ossalato urinario.

Calcoli e infezioni: un circolo da rompere

Il calcolo di struvite nasce da un'infezione e la mantiene: i germi che scindono l'urea alcalinizzano l'urina, l'urina alcalina precipita struvite, e il calcolo diventa un rifugio dove i batteri sopravvivono agli antibiotici. Finché resta un frammento l'infezione ritorna, ed è il motivo per cui in questi casi si mira alla rimozione completa e non alla semplice riduzione. L'antibiotico serve, guidato dalla coltura e dall'antibiogramma: la ciprofloxacina raggiunge bene il rene ma le restrizioni europee sui fluorochinoloni ne hanno ristretto l'uso alle infezioni in cui serve davvero, e il cotrimossazolo resta un'alternativa quando la sensibilità lo consente. Le schede delle due molecole stanno nella categoria antibiotici; la furosemide e gli altri farmaci che agiscono sul rene sono in urologia e nefrologia.

Vale anche il contrario: un'infezione urinaria che non guarisce con un antibiotico corretto, in un uomo o in una donna con episodi ripetuti, va guardata con il sospetto di un calcolo che la alimenta. Una cistite banale non ha bisogno di immagini; una che ricompare sempre con lo stesso germe sì.

Domande frequenti

Un calcolo di 4 millimetri si espelle da solo?

Nella grande maggioranza dei casi sì, in genere entro una-tre settimane, e la gestione è il controllo del dolore con l'antinfiammatorio, molti liquidi fuori dalla fase acuta e un controllo per verificare che sia uscito. Il «si aspetta» non è «si dimentica»: se il dolore non si controlla, arriva la febbre o passano settimane senza espulsione, la condotta cambia.

Bere birra o saltare le scale aiuta a far scendere il calcolo?

La birra fa urinare per l'effetto dell'alcol, ma disidrata, aumenta l'acido urico e peggiora il dolore: non è una terapia espulsiva. Il movimento normale va bene e non c'è niente da saltare. Ciò che conta è il volume di urina prodotto nelle ventiquattro ore, non il modo in cui si beve.

Devo togliere il calcio e i latticini?

No, e farlo aumenta il rischio. Il calcio assunto con i pasti si lega all'ossalato nell'intestino e ne riduce l'assorbimento; eliminarlo lascia più ossalato libero di arrivare al rene. Quello che va ridotto è il sale, e con esso la perdita urinaria di calcio.

L'acqua ricca di calcio provoca i calcoli?

Non è dimostrato che l'acqua dura aumenti il rischio, e scegliere un'acqua a bassissimo contenuto di minerali non è una prevenzione. La variabile che conta è la quantità, non l'etichetta. Un'eccezione: chi ha un'iperossaluria documentata ha indicazioni dietetiche specifiche, che si costruiscono sulle sue urine.

Posso prendere un antinfiammatorio ogni volta che torna il dolore?

Nella colica è il farmaco giusto, ma l'uso ripetuto per giorni va seguito dal medico: in un rene ostruito e in un paziente disidratato gli antinfiammatori possono peggiorare la funzione renale, e un dolore che ritorna per più di qualche giorno è esso stesso un motivo per rivalutare la situazione con un'immagine.

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Fonti

Linee guida EAU sulla urolitiasi; restrizioni EMA sui fluorochinoloni; riassunti delle caratteristiche del prodotto depositati presso AIFA. Il dato mineralogico sui calcoli misti viene dal lavoro di Giannossi e Summa pubblicato nel fascicolo con lo studio sui calcoli urinari misti.