Ipertrofia prostatica benigna

La prostata cresce in quasi tutti gli uomini dopo i cinquant'anni, ma il volume conta meno di quanto si crede: ci sono prostate da ottanta millilitri che non danno alcun fastidio e prostate da trenta che costringono ad alzarsi tre volte per notte. Quello che si cura non è la dimensione, sono i sintomi urinari e le complicanze. Per questo la domanda giusta in ambulatorio non è «quanto è grande», ma «quanto disturba» e «c'è qualcosa che si sta rovinando a valle».

Che cosa cresce, e perché i sintomi non seguono il volume

L'iperplasia riguarda la zona di transizione, l'anello di tessuto che circonda l'uretra. Da qui due meccanismi diversi: una componente statica, cioè il tessuto che stringe meccanicamente il canale, e una componente dinamica, cioè il tono della muscolatura liscia del collo vescicale, regolato dai recettori alfa-1. Due uomini con la stessa prostata possono stare diversamente perché hanno una componente dinamica diversa, e perché la vescica reagisce in modo diverso: col tempo il muscolo detrusore si ipertrofizza, diventa instabile e genera urgenza, poi si scompensa e perde forza. Molti dei sintomi che l'uomo attribuisce alla prostata nascono in realtà dalla vescica che si è adattata male.

I sintomi, divisi come li divide l'urologo

La distinzione pratica è fra sintomi di svuotamento e sintomi di riempimento, perché orientano la terapia in direzioni opposte.

Svuotamento: getto debole e sottile, esitazione iniziale, bisogno di spingere, flusso intermittente, gocciolamento terminale, sensazione di svuotamento incompleto. Riempimento: urgenza, aumento della frequenza diurna, nicturia, nei casi avanzati incontinenza da urgenza.

La misura standard è l'IPSS, sette domande a punteggio da 0 a 35 più una domanda sulla qualità di vita: fino a 7 sintomi lievi, da 8 a 19 moderati, da 20 severi. Serve a due cose: decidere se trattare e, soprattutto, misurare se il trattamento ha funzionato. Un diario minzionale di tre giorni vale spesso più di qualunque esame, in particolare quando il problema principale è la nicturia.

Che cosa imita l'ipertrofia prostatica

Prima di attribuire tutto alla prostata vanno escluse alcune cose che danno gli stessi sintomi e che si curano in modo completamente diverso.

• Vescica iperattiva primitiva: urgenza e frequenza senza ostruzione, con getto conservato.
• Infezione: la cistite nell'uomo non è banale e va sempre indagata; la prostatite cronica dà dolore pelvico, che l'ipertrofia non dà.
• Carcinoma prostatico: non dà sintomi urinari nelle fasi iniziali, ma va escluso perché convive con l'iperplasia.
• Stenosi uretrale: getto sottile in un uomo più giovane, spesso dopo cateterismi, traumi o uretriti; la curva di flusso è a plateau, non a campana schiacciata.
• Poliuria: diabete scompensato, eccesso di liquidi la sera, diabete insipido. Qui il volume delle urine nelle 24 ore supera i 40 ml per chilo e nessun farmaco per la prostata serve.
• Nicturia da altra causa: scompenso cardiaco e apnee notturne redistribuiscono i liquidi di notte, e un diuretico come la furosemide preso nel pomeriggio produce esattamente il sintomo che si sta cercando di curare. Spostare l'orario della dose risolve più nicturie di quanto risolvano gli alfa-bloccanti.
• Farmaci: anticolinergici, antistaminici di prima generazione e decongestionanti nasali possono precipitare una ritenzione in chi è già al limite.

Gli esami che servono, e quelli che non servono

Servono: anamnesi con IPSS e diario minzionale, esame delle urine per escludere infezione ed ematuria, esplorazione rettale, creatinina se si sospetta ostruzione importante, PSA quando l'aspettativa di vita rende utile la diagnosi di un tumore, uroflussometria con misura del residuo post-minzionale, ecografia dell'apparato urinario con stima del volume prostatico quando si valuta la chirurgia.

Non servono di routine: la biopsia prostatica in assenza di sospetto, l'urodinamica invasiva nella maggioranza dei casi, la risonanza per la sola valutazione dei sintomi.

Il PSA quando si prende finasteride: il valore va raddoppiato

Questo è il punto che più spesso genera errori. Gli inibitori della 5-alfa-reduttasi riducono il PSA di circa il cinquanta per cento dopo sei-dodici mesi di terapia. Un uomo in cura con finasteride che presenta un PSA di 2 ng/ml ha in realtà un valore corrispondente a circa 4: per interpretarlo si raddoppia. Ancora più importante dell'aggiustamento è l'andamento: un PSA che sale durante una terapia con 5-alfa-reduttasi va studiato, perché quel farmaco dovrebbe farlo scendere. Allo stesso modo l'infiammazione prostatica alza il PSA, e dosarlo nelle settimane successive a una prostatite acuta produce un numero che non significa nulla.

Le terapie, in ordine di come si usano

Alfa-bloccanti

Tamsulosina, silodosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina. Agiscono sulla componente dinamica: rilassano il collo vescicale, non riducono il volume. Il vantaggio è la rapidità, giorni e non mesi, e per questo sono la prima scelta quando il sintomo va alleviato subito. Il prezzo da pagare: ipotensione ortostatica, soprattutto con doxazosina e terazosina e nelle prime dosi, ed eiaculazione retrograda o riduzione del volume dell'eiaculato, frequente con la silodosina. Due avvertenze pratiche: chi deve operarsi di cataratta deve dire all'oculista che prende un alfa-bloccante, per la sindrome dell'iride flaccida intraoperatoria; e l'associazione con un inibitore della PDE5 va introdotta con cautela per il rischio di caduta pressoria.

Inibitori della 5-alfa-reduttasi

Finasteride 5 mg e dutasteride 0,5 mg. Agiscono sulla componente statica: bloccano la conversione del testosterone in diidrotestosterone e nel tempo riducono il volume prostatico di circa un quarto. Sono gli unici che modificano la storia naturale della malattia, perché abbassano il rischio di ritenzione acuta e di intervento chirurgico. Due limiti: funzionano solo su prostate ingrossate, indicativamente oltre i 30-40 millilitri, e chiedono pazienza, perché il beneficio pieno arriva a sei mesi. Effetti indesiderati che vanno detti prima e non dopo: calo del desiderio, disfunzione erettile, riduzione dell'eiaculato, ginecomastia.

Tadalafil 5 mg al giorno

È l'unico inibitore della PDE5 autorizzato in Italia anche per i sintomi urinari da iperplasia prostatica. Migliora l'IPSS in modo simile a un alfa-bloccante senza peggiorare la funzione sessuale, e questo lo rende la scelta naturale quando ipertrofia e disfunzione erettile convivono, che è la regola più che l'eccezione. La scheda del tadalafil riporta dosi, controindicazioni e il divieto assoluto di associarlo ai nitrati.

Associazioni e sintomi di riempimento

L'associazione alfa-bloccante più 5-alfa-reduttasi batte entrambi i farmaci presi da soli nelle prostate voluminose con sintomi moderati-severi, al prezzo di sommare gli effetti indesiderati. Quando dopo aver risolto l'ostruzione resta urgenza, si aggiunge un antimuscarinico o mirabegron, controllando il residuo post-minzionale. La desmopressina si riserva alla poliuria notturna documentata, con controllo del sodio, perché l'iponatriemia nell'anziano è un rischio concreto.

Serenoa repens e integratori

Gli studi di qualità migliore non mostrano un beneficio superiore al placebo sull'IPSS. Non fanno male e molti uomini li assumono; il problema è l'uso come sostituto di una valutazione, in particolare quando ci sono già un residuo elevato o un'ematuria da spiegare.

Quando si passa alla chirurgia

Non quando i farmaci non bastano e basta, ma quando compaiono ritenzione urinaria ricorrente, infezioni urinarie ripetute da ostruzione, calcoli vescicali, ematuria ricorrente di origine prostatica, dilatazione delle alte vie con danno renale. Oppure, semplicemente, quando i sintomi restano invalidanti e il paziente preferisce risolvere.

La resezione transuretrale resta il riferimento per le prostate fino a circa 80 millilitri; l'enucleazione con laser a olmio o a tullio dà risultati equivalenti con meno sanguinamento e vale anche sulle prostate grandi; l'adenomectomia a cielo aperto o laparoscopica è per i volumi maggiori. Le tecniche minimamente invasive conservano meglio l'eiaculazione, con durata del risultato inferiore. Il tema da affrontare prima e non dopo l'intervento è l'eiaculazione retrograda, conseguenza attesa della resezione: non toglie il piacere, ma rende quasi sempre infertile, e in un uomo che vuole avere figli cambia la scelta.

Quando non si aspetta

Domande frequenti

L'ipertrofia prostatica si trasforma in tumore?

No. Sono due malattie distinte, partono da zone diverse della ghiandola e l'una non evolve nell'altra. Possono però coesistere, ed è questo il motivo per cui una diagnosi di iperplasia non chiude il discorso sul PSA e sull'esplorazione rettale.

Se inizio i farmaci li devo prendere per sempre?

L'alfa-bloccante si può sospendere, e in chi ha sintomi lievi la sospensione dopo alcuni mesi di terapia combinata è una strategia prevista. L'inibitore della 5-alfa-reduttasi funziona finché lo si assume: sospeso, il volume prostatico torna a crescere e il PSA risale al valore reale entro pochi mesi.

Devo smettere di bere la sera?

Non smettere di bere: spostare. Ridurre i liquidi nelle tre ore prima di coricarsi, limitare alcol e caffeina la sera, svuotare la vescica prima di andare a letto e controllare l'orario dei diuretici copre una buona parte delle nicturie, ed è la prima cosa da provare prima di aggiungere compresse.

La bicicletta o l'attività sessuale peggiorano l'ipertrofia?

No. L'attività fisica regolare è associata a sintomi urinari meno severi, e l'attività sessuale non ha alcun effetto sulla crescita della prostata. La sella stretta può dare fastidio perineale e intorpidimento, che è un problema diverso e si risolve cambiando sella.

Fonti

Linee guida EAU sui sintomi delle basse vie urinarie nell'uomo; riassunti delle caratteristiche del prodotto depositati presso AIFA; schede EMA dei medicinali. Le schede dei singoli farmaci sono nella sezione urologia e nefrologia della farmacopea.