Disfunzione erettile

Si parla di disfunzione erettile quando l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto dura da almeno sei mesi e si ripete nella maggior parte dei tentativi. Un episodio isolato dopo una serata storta non lo è: l'erezione dipende da pressione, ormoni, umore e sonno, e salta per molte ragioni che non sono una malattia. Il confine è la persistenza.

Quanto è frequente

La prevalenza cresce con l'età in modo ripido: intorno ai 40 anni riguarda meno di un uomo su dieci, dopo i 70 più di uno su due. In Italia le stime parlano di circa tre milioni di uomini, ma sono stime per difetto, perché il disturbo viene riferito al medico con un ritardo medio di oltre un anno. L'età da sola non spiega nulla: è un indicatore di quanto tempo hanno avuto per accumularsi le cause vere.

Non è una malattia, è un sintomo

L'erezione è un fenomeno vascolare comandato dai nervi e permesso dagli ormoni. Perché funzioni servono arterie che si dilatano, un endotelio sano, nervi integri, testosterone sufficiente e un sistema nervoso centrale che dia il via. Un guasto in uno qualsiasi di questi punti dà lo stesso sintomo, ed è il motivo per cui la stessa compressa funziona benissimo in un uomo e per niente in un altro.

Cause vascolari

Sono le più comuni dopo i cinquant'anni. Ipertensione, dislipidemia, fumo e diabete danneggiano l'endotelio e riducono la capacità delle arterie peniene di dilatarsi. Una variante meno nota è il deficit venoso: il sangue entra ma non resta, e l'erezione c'è all'inizio e si perde dopo pochi minuti.

Diabete e sindrome metabolica

Il diabete colpisce due volte, sul versante vascolare e su quello nervoso, e anticipa la disfunzione erettile di dieci-quindici anni rispetto alla popolazione generale. In un uomo diabetico la risposta ai farmaci orali è più bassa e richiede dosi piene e più tentativi.

Cause neurologiche e chirurgiche

La prostatectomia radicale, la chirurgia del retto, le lesioni midollari e la sclerosi multipla interrompono la via nervosa. Dopo un intervento sulla prostata il recupero, quando avviene, richiede mesi e dipende da quanti fasci nervosi sono stati risparmiati; in questi casi la terapia si imposta precocemente e in modo continuativo, non al bisogno.

Cause ormonali

L'ipogonadismo riduce il desiderio prima ancora dell'erezione: se il calo del desiderio è il sintomo principale, il testosterone va dosato. Anche l'iperprolattinemia e le disfunzioni tiroidee rientrano qui, e sono fra le poche cause in cui la correzione dell'ormone risolve il problema alla radice.

Cause farmacologiche

È la causa più trascurata e la più facile da correggere. Diuretici tiazidici, beta-bloccanti di vecchia generazione, antidepressivi SSRI, antipsicotici, finasteride e dutasteride, antiandrogeni: molti farmaci di uso quotidiano hanno questo effetto, e spesso il paziente non collega l'inizio del disturbo all'inizio della terapia. Nessuno di questi si sospende da soli, ma quasi tutti hanno un'alternativa.

Cause psicogene

Tipiche dell'uomo giovane. L'esordio è improvviso, legato a una situazione o a una partner, e le erezioni spontanee notturne e al risveglio restano presenti. Quest'ultimo dato è il discrimine clinico più utile che il paziente possa portare alla visita.

Il sintomo che arriva prima dell'infarto

Le arterie del pene hanno un diametro di uno-due millimetri, le coronarie di tre-quattro. Lo stesso processo aterosclerotico si manifesta prima dove il calibro è minore: per questo la disfunzione erettile di origine vascolare precede mediamente di due-cinque anni un evento coronarico. In un uomo sopra i quarant'anni che la sviluppa senza causa evidente, pressione, glicemia, emoglobina glicata e profilo lipidico vanno controllati prima di qualunque prescrizione. È la ragione per cui questo sintomo non va trattato soltanto come un problema sessuale.

Come si arriva alla diagnosi

La parte decisiva è il colloquio: da quanto tempo, in che modo è iniziato, se riguarda tutte le situazioni o solo alcune, se le erezioni notturne ci sono ancora, quali farmaci si stanno prendendo. Il questionario IIEF-5 dà un punteggio da 5 a 25 e serve soprattutto a misurare il cambiamento nel tempo, non a fare diagnosi.

Gli esami di primo livello sono pochi e standard: glicemia a digiuno o emoglobina glicata, assetto lipidico, testosterone totale su prelievo mattutino fra le 8 e le 11, pressione arteriosa. Il PSA si aggiunge quando l'età e la storia lo rendono opportuno. L'eco-color-doppler penieno dinamico non è un esame di routine: serve nei casi selezionati, nel sospetto di deficit venoso o prima di una chirurgia vascolare, e va fatto dopo iniezione di farmaco vasoattivo, altrimenti non dice nulla.

I farmaci orali: che cosa fanno e che cosa non fanno

Gli inibitori della PDE5 non creano l'erezione: impediscono la degradazione del GMP ciclico, il mediatore che la mantiene, e quindi amplificano una risposta che deve comunque partire da una stimolazione sessuale. Senza stimolazione non succede nulla, e questo spiega buona parte degli insuccessi riferiti. Funzionano in circa due uomini su tre, meno nel diabete di lunga data e dopo prostatectomia.

Quattro molecole coprono quasi tutto l'ambito dell'erezione e si differenziano per tempi e durata; la quinta voce dell'elenco risponde a un disturbo diverso:

• SildenafilIl capostipite: agisce in 30–60 minuti, dura 4–6 ore, risente molto del pasto grasso.
• TadalafilFino a 36 ore di finestra, oppure 5 mg al giorno per slegare la pillola dal momento del rapporto.
• VardenafilMeno sensibile al cibo, con dati favorevoli nel paziente diabetico.
• AvanafilIl più rapido della classe, 15–30 minuti, ma in Italia senza equivalenti e quindi più costoso.
• DapoxetinaNon agisce sull'erezione: risponde all'eiaculazione precoce, che è un disturbo diverso.

Con i nitrati — nitroglicerina sublinguale, isosorbide, nitroprussiato — nessuno di questi farmaci può essere assunto, in nessuna dose: l'associazione provoca ipotensione grave. Chi prende alfa-bloccanti per la prostata parte dalla dose minima e distanzia le assunzioni.

Prima di dire che non funziona

Le linee guida europee considerano inefficace un inibitore della PDE5 solo dopo quattro-sei tentativi alla dose massima tollerata, con stimolazione adeguata e a stomaco non pieno. Un insuccesso su tre dipende da uno di questi quattro punti e non dalla molecola. Cambiare farmaco prima di averli verificati significa quasi sempre ripetere lo stesso risultato.

Quello che si compra fuori dalla farmacia

Il gel orale al sildenafil venduto come Kamagra non è un medicinale autorizzato in Italia né in Europa: il contenuto reale della bustina non è verificato da alcuna autorità. Gli integratori «naturali» per l'erezione o non contengono nulla di attivo oppure contengono sildenafil non dichiarato, che è il motivo per cui ogni anno vengono ritirati dal mercato.

Quando la compressa non basta

La seconda linea è l'alprostadil, per iniezione intracavernosa o in applicazione intrauretrale. La prima somministrazione si fa in ambulatorio, perché la dose va calibrata e perché una dose eccessiva può provocare un'erezione prolungata. I dispositivi a vuoto restano un'opzione valida soprattutto dopo la chirurgia prostatica, dove servono anche a mantenere l'elasticità dei tessuti.

La protesi peniena è la terza linea, riservata a chi non risponde al resto, e ha i livelli di soddisfazione più alti fra tutte le terapie: la scelta è definitiva, perché l'impianto sostituisce i corpi cavernosi. Un lavoro sulla tecnica di impianto con approccio penoscrotale e risparmio del setto scrotale è stato pubblicato da questa rivista nel fascicolo sull’impianto di protesi peniena con approccio penoscrotale.

Quello che cambia senza ricetta

Smettere di fumare, perdere peso quando c'è obesità addominale e fare attività aerobica regolare migliorano la funzione erettile in modo misurabile, e l'effetto si somma a quello dei farmaci invece di sostituirlo. Non è un consiglio generico: negli studi di intervento sullo stile di vita il punteggio IIEF migliora anche senza terapia, e nei fumatori il recupero è proporzionale agli anni di astensione. L'alcol in quantità peggiora la risposta a tutte le molecole.

Quando non si aspetta

Domande frequenti

Le erezioni mattutine ci sono ancora: vuol dire che è tutto nella testa?

Vuol dire che il meccanismo vascolare e nervoso è integro, il che rende più probabile una componente psicogena o farmacologica. Non è una diagnosi, ma è l'informazione più utile che si possa portare alla prima visita.

Il testosterone risolve il problema?

Solo se c'è un ipogonadismo documentato con due prelievi mattutini. Somministrato a chi ha un testosterone normale non migliora l'erezione, e ha controindicazioni proprie. Quando il deficit c'è, la correzione migliora anche la risposta ai farmaci orali.

Si può prendere la compressa tutti i giorni?

Il tadalafil a basso dosaggio è autorizzato per l'uso quotidiano, le altre molecole no. L'uso continuativo ha senso in chi ha rapporti frequenti, in chi ha anche sintomi urinari da ipertrofia prostatica e nella riabilitazione dopo prostatectomia.

È un problema che torna indietro?

Quando la causa è farmacologica, ormonale o psicogena, sì. Quando è vascolare e consolidata, la terapia compensa il sintomo mentre il lavoro vero si fa sui fattori di rischio, che determinano se la situazione peggiorerà o resterà stabile.

Fonti

Linee guida EAU su salute sessuale e riproduttiva; riassunti delle caratteristiche del prodotto depositati presso AIFA e schede dell'EMA per le singole molecole. Le schede dei farmaci citati stanno nella sezione Salute maschile della farmacopea.