Perdite e fastidio genitale finiscono quasi sempre sotto la stessa etichetta, «candida», e vengono trattati con un antimicotico. Nella metà dei casi l'etichetta è sbagliata. Sotto quei sintomi stanno tre condizioni distinte: candidosi, vaginosi batterica e tricomoniasi. Hanno cause diverse, si riconoscono con due esami semplici, chiedono farmaci diversi e si comportano in modo opposto rispetto al partner: in una va trattato, nelle altre due no.
Tre quadri che si confondono
| Candidosi | Vaginosi batterica | Tricomoniasi | |
|---|---|---|---|
| Causa | Lieviti del genere Candida | Squilibrio della flora, prevalenza di anaerobi | Trichomonas vaginalis, protozoo |
| Perdite | Dense, bianche, a ricotta | Fluide, grigiastre, omogenee | Abbondanti, giallo-verdi, a volte schiumose |
| Odore | Assente | Di pesce, più forte dopo il rapporto | Sgradevole |
| Prurito | Dominante | Modesto o assente | Presente, con bruciore |
| pH vaginale | Normale, sotto 4,5 | Sopra 4,5 | Sopra 4,5 |
| Trasmissione sessuale | No | No | Sì |
| Partner | Non si tratta | Non si tratta | Si tratta sempre |
| Farmaco | Fluconazolo o azoli locali | Metronidazolo o clindamicina | Metronidazolo |
Due misure risolvono la maggior parte dei dubbi: il pH, che si legge con una striscia reattiva, e l'odore. Prurito intenso con perdite dense, pH normale e nessun odore è candidosi. Odore e pH alto non sono candidosi, e l'antimicotico che si compra senza ricetta in quel caso non può funzionare.
Vaginosi batterica: non è un'infezione presa dall'esterno
È la causa più frequente di perdite in età fertile, e il nome inganna. Non arriva un germe da fuori: cambia l'equilibrio interno. I lattobacilli, che producono acido lattico e tengono il pH basso, si riducono, e al loro posto prolifera una popolazione mista di anaerobi, Gardnerella vaginalis in primo piano, organizzata in biofilm sulla parete vaginale. Il biofilm spiega perché le recidive sono la regola.
Fattori che la favoriscono: lavande vaginali, nuovo partner o più partner, fumo, dispositivo intrauterino, periodo mestruale. Il sapone aggressivo e la lavanda interna sono la coppia che la redazione sente citare più spesso come rimedio e che più spesso è la causa: dilavano i lattobacilli e alzano il pH.
La diagnosi usa i criteri di Amsel, tre su quattro: perdite omogenee, pH superiore a 4,5, test dell'odore positivo aggiungendo potassio idrossido, cellule della mucosa ricoperte di batteri al microscopio. In laboratorio lo score di Nugent sul preparato colorato è il riferimento. Una quota di donne non ha sintomi, e in assenza di sintomi la vaginosi non si cerca e non si tratta, fuori dalla gravidanza e dalla preparazione a un intervento ginecologico.
Tricomoniasi: questa sì si trasmette
È l'infezione a trasmissione sessuale non virale più diffusa al mondo e in Italia viene diagnosticata poco, perché nella metà delle donne e nella grande maggioranza degli uomini non dà sintomi. Nell'uomo si manifesta, quando lo fa, come uretrite con bruciore e secrezione scarsa, ed è una delle cause di uretrite che restano dopo un ciclo di doxiciclina senza risultato.
Perché non va trascurata: facilita l'acquisizione dell'HIV, in gravidanza si associa a rottura prematura delle membrane e a parto prematuro, e si accompagna spesso ad altre infezioni a trasmissione sessuale, motivo per cui una diagnosi di tricomoniasi apre lo screening per clamidia, gonococco, HIV e sifilide. La diagnosi migliore è la NAAT; l'osservazione a fresco del protozoo mobile al microscopio è immediata ma lascia sfuggire fino alla metà dei casi.
Le terapie
La vaginosi batterica si tratta con metronidazolo 500 mg due volte al giorno per sette giorni per bocca, oppure con metronidazolo gel allo 0,75% in applicazione vaginale per cinque giorni, oppure con clindamicina crema per sette giorni. Le tre opzioni hanno efficacia sovrapponibile: la via locale ha meno effetti gastrointestinali, quella orale è più pratica. Il partner maschile non si tratta, perché trattarlo non riduce le recidive.
La tricomoniasi si tratta con metronidazolo per via orale, e qui la via locale non basta, perché il protozoo colonizza anche l'uretra e le ghiandole. Nella donna lo schema da sette giorni a 500 mg due volte al giorno è risultato superiore alla dose unica da due grammi, che resta un'opzione nell'uomo e quando l'aderenza è il problema principale. Il partner si tratta sempre e contemporaneamente, e si sospendono i rapporti fino al termine della terapia di entrambi e alla scomparsa dei sintomi. Il controllo si ripete a tre mesi, perché la reinfezione è frequente.
Dosi, confezioni e avvertenze della molecola sono nella scheda del metronidazolo; le altre molecole usate nelle infezioni genitali stanno nella sezione antibiotici.
Alcol durante il metronidazolo
L'avvertenza di evitare l'alcol durante la terapia e nelle quarantotto ore successive è riportata in ogni foglio illustrativo. La reazione descritta, con rossore, nausea, vomito e tachicardia, è documentata in modo meno solido di quanto si pensi, ma l'indicazione resta quella del riassunto delle caratteristiche del prodotto e non c'è ragione pratica di metterla alla prova nel corso di una settimana di cura. Più utile sapere che il metronidazolo dà spesso un sapore metallico persistente e scurisce le urine: non sono segni di danno e passano con la sospensione.
Le recidive
Nella vaginosi batterica circa una donna su due ha un nuovo episodio entro un anno, ed è il dato più frustrante di questa condizione. Che cosa ha senso: ripetere un ciclo pieno all'episodio documentato, passare a una terapia di mantenimento con gel al metronidazolo due volte alla settimana per alcuni mesi nelle forme con tre o più episodi all'anno, abbandonare le lavande interne, usare solo detergenti delicati sull'esterno. Che cosa non ha dimostrato di funzionare: i probiotici orali come terapia risolutiva, su cui gli studi restano discordanti, e il trattamento del partner.
Un episodio di candidosi che compare subito dopo un ciclo di antibiotico non è una recidiva della vaginosi: è la conseguenza prevedibile dell'antibiotico sulla flora, e si tratta per quello che è.
In gravidanza
Qui le regole cambiano. La vaginosi batterica sintomatica in gravidanza si tratta, per l'associazione con parto prematuro e rottura prematura delle membrane, e il metronidazolo per via orale è considerato utilizzabile nelle dosi usuali. La tricomoniasi si tratta sempre. In entrambi i casi la scelta dello schema e della via spetta al ginecologo che segue la gravidanza, e il controllo di guarigione, che fuori dalla gravidanza non serve, qui si esegue.
Quando non si aspetta
Situazioni da valutare subito
Dolore pelvico o addominale basso con febbre: fa sospettare una malattia infiammatoria pelvica, che è una risalita dell'infezione e non si gestisce con una crema. Perdite maleodoranti in gravidanza, perdita di liquido o contrazioni. Sanguinamento fuori dal ciclo o dopo i rapporti. Ulcere o vescicole genitali, che indicano un'altra diagnosi e richiedono altri test. Sintomi che non si muovono dopo un ciclo completo e corretto: il passo successivo è un tampone, non un secondo antimicotico comprato in autonomia.
Domande frequenti
Il mio partner deve prendere qualcosa?
Nella tricomoniasi sì, sempre e insieme a voi, anche se non ha sintomi: è l'unico modo di non rimbalzare l'infezione. Nella vaginosi batterica e nella candidosi no: gli studi che hanno trattato i partner non hanno ridotto le recidive. L'eccezione è l'uomo con balanite sintomatica, che si cura perché ha un disturbo suo.
Le lavande vaginali aiutano a togliere l'odore?
Lo riducono per qualche ora e peggiorano la causa. La lavanda interna rimuove i lattobacilli che tengono basso il pH, e il pH alto è esattamente la condizione in cui gli anaerobi prosperano. L'igiene va fatta all'esterno, con un detergente delicato.
Posso usare un ovulo antimicotico comprato in farmacia senza visita?
Ha senso solo in una donna che ha già avuto una candidosi diagnosticata e riconosce lo stesso quadro: prurito intenso, perdite dense, nessun odore. Se c'è odore, se le perdite sono fluide o giallo-verdi, se è il primo episodio o se dopo l'uso nulla cambia, serve un tampone: due diagnosi su tre in questo gruppo non rispondono a un antimicotico.
La vaginosi si prende in piscina o nei bagni pubblici?
No. Non è un'infezione che si contrae da un ambiente: è un cambiamento della propria flora. Trichomonas, invece, si trasmette con i rapporti sessuali, non con acqua, asciugamani o sedili.
Fonti
Linee guida IUSTI Europa sulle secrezioni vaginali; EAU sulle infezioni urologiche; ECDC; riassunti delle caratteristiche del prodotto depositati presso AIFA.