Uretrite

Bruciore a urinare e una secrezione dal meato: due sintomi che l'uomo interpreta quasi sempre come «infezione urinaria» e che in realtà indicano, nella grande maggioranza dei casi sotto i quarant'anni, un'infezione a trasmissione sessuale dell'uretra. La differenza non è accademica: cambia il germe, cambia l'antibiotico, cambia la durata e cambia il fatto che va trattato anche il partner. Un ciclo di antibiotico scelto come si sceglie per una cistite lascia l'infezione dov'è.

Uretrite non è cistite

Nella cistite il protagonista è Escherichia coli che risale dal perineo in vescica, i sintomi sono urgenza e frequenza, il dolore sta sopra il pube e non c'è secrezione. Nell'uretrite l'infiammazione sta nel canale: bruciore concentrato all'inizio della minzione, prurito nel meato, secrezione che può essere abbondante e giallo-verde o così scarsa da vedersi solo al mattino prima di urinare, come una crosticina. Nell'uomo giovane e sano una cistite è un evento raro da spiegare; un'uretrite non lo è.

Nella donna il quadro è più insidioso, perché l'uretrite da clamidia e la cervicite che l'accompagna danno sintomi minimi o nulli, oppure sintomi identici a quelli di una cistite. È il motivo per cui una «cistite» che non risponde a un antibiotico corretto e con urinocoltura negativa va ripensata come infezione a trasmissione sessuale.

Gonococcica e non gonococcica

La divisione classica regge ancora perché ha conseguenze pratiche immediate. L'uretrite gonococcica, da Neisseria gonorrhoeae, ha incubazione breve, due-sette giorni, esordio rumoroso e secrezione francamente purulenta e abbondante. L'uretrite non gonococcica ha incubazione più lunga, una-tre settimane, sintomi sfumati e secrezione mucosa o scarsa. La regola ha molte eccezioni, e per questo la diagnosi non si fa a occhio: si cercano entrambi.

Come si arriva alla diagnosi

Il test che ha cambiato le cose è l'amplificazione degli acidi nucleici, la NAAT, che si esegue sul primo getto di urina del mattino o su un tampone uretrale e cerca contemporaneamente clamidia e gonococco, con l'aggiunta di Mycoplasma genitalium quando il quadro è persistente o ricorrente. È più sensibile della coltura e per il paziente è solo un campione di urina: non serve attendere la secrezione e non serve rinunciare a urinare per ore, basta la prima minzione dopo almeno una.

Resta utile la microscopia della secrezione, dove disponibile: cinque o più granulociti per campo a immersione confermano l'uretrite, e la presenza di diplococchi intracellulari orienta subito verso il gonococco. La coltura per il gonococco non è superata: serve per l'antibiogramma, ed è l'unico modo di sorvegliare le resistenze. La semplice urinocoltura, invece, in un'uretrite risulta tipicamente negativa, e quel referto negativo è un'informazione, non un errore di laboratorio.

Davanti a un'infezione a trasmissione sessuale documentata si propone lo screening per le altre: HIV, sifilide, epatite B e C. Non è un eccesso di zelo, è che condividono la via di trasmissione e che trovarle presto cambia molto.

Le terapie

Nella forma non gonococcica la prima scelta è la doxiciclina, 100 mg due volte al giorno per sette giorni. Ha sostituito la dose unica di azitromicina da un grammo per due ragioni: sulla clamidia è più efficace, e nelle infezioni da Mycoplasma genitalium la dose singola di macrolide seleziona resistenze con una rapidità che ha reso il farmaco inservibile in una quota crescente di casi. L'azitromicina resta un'alternativa quando la doxiciclina è controindicata, per esempio in gravidanza, o quando si ha ragione di temere che il ciclo di sette giorni non venga completato.

L'uretrite gonococcica si tratta con ceftriaxone per via intramuscolare: non è una terapia da gestire con una compressa a casa e va impostata da chi può anche eseguire la coltura. I fluorochinoloni, un tempo pilastro di questa indicazione, non lo sono più per il gonococco a causa delle resistenze; la ciprofloxacina conserva un ruolo nelle complicanze come l'epididimite, e solo guidata dall'antibiogramma.

Quando i sintomi persistono dopo una terapia corretta, la prima ipotesi non è la resistenza: è la reinfezione dal partner non trattato. Le altre due sono Mycoplasma genitalium resistente ai macrolidi e un'uretrite non infettiva.

Il partner, l'astensione, il controllo

Tre regole che decidono l'esito più della scelta dell'antibiotico.

• Si avvisano e si trattano i partner degli ultimi sessanta giorni, o l'ultimo partner se il rapporto è più remoto, anche quando non hanno sintomi: nella clamidia il silenzio è la norma.
• Si sospendono i rapporti, anche protetti, per sette giorni dall'inizio della terapia e fino alla scomparsa dei sintomi, e fino a quando il partner ha completato la sua.
• Non serve un test di guarigione nella clamidia non complicata; serve un nuovo test a tre mesi, perché la reinfezione è frequente. Nel Mycoplasma genitalium e in gravidanza il controllo di avvenuta guarigione invece si fa.

Quando l'uretrite non è un'infezione

Esiste, e riceve antibiotici che non servono. Cause: traumatismo da cateterismo o da strumentazione, sapone e detergenti aggressivi, spermicidi, sfregamento, attività sessuale intensa, raramente una manifestazione di artrite reattiva o di malattia di Behçet. Il segno che orienta è la combinazione di sintomi presenti, tamponi ripetutamente negativi e nessuna risposta a cicli corretti. Anche la sindrome del dolore pelvico cronico può presentarsi come bruciore uretrale persistente: la pagina sulla prostatite spiega perché continuare con gli antibiotici in quel quadro peggiora la situazione invece di migliorarla.

Che cosa succede se non si tratta

Nell'uomo: epididimite, con dolore e gonfiore di un testicolo; prostatite; più raramente artrite reattiva. Nella donna le conseguenze sono più pesanti e silenziose: la risalita dell'infezione dà malattia infiammatoria pelvica, e da lì dolore pelvico cronico, gravidanza extrauterina e infertilità tubarica. È questa asimmetria che rende il trattamento del partner una parte della cura e non una cortesia.

Quando non si aspetta

Domande frequenti

La secrezione è sparita dopo due giorni di antibiotico: posso smettere?

No. I sette giorni di doxiciclina servono a eradicare la clamidia dalle cellule in cui si replica, e il sintomo scompare molto prima. Interrompere è il modo più comune di arrivare a una forma persistente.

Si può prendere la clamidia senza rapporti completi?

Sì. Si trasmette con il contatto delle mucose, quindi anche con rapporti orali e anali, e il sito dell'infezione può essere la faringe o il retto senza dare alcun sintomo. Per questo i tamponi si scelgono in base alle pratiche riferite, non solo sull'uretra.

Il preservativo protegge?

Riduce molto il rischio per clamidia e gonococco, che si trasmettono con i fluidi, e in misura minore per gli agenti che passano con il contatto cutaneo. Non protegge se si usa solo in parte del rapporto.

Devo fare l'urinocoltura prima di iniziare?

L'urinocoltura standard non identifica clamidia, gonococco e micoplasmi: serve la NAAT. Chiedere la coltura e fermarsi al referto negativo è l'errore che fa perdere settimane, perché quel germe non è fra quelli che la coltura cerca.

Fonti

Linee guida EAU sulle infezioni urologiche; dati ECDC sulla clamidia; restrizioni EMA sui fluorochinoloni; riassunti delle caratteristiche del prodotto depositati presso AIFA. Le molecole citate hanno una scheda nella sezione antibiotici della farmacopea.